Fuente: portalesmedicos.com
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/3362/1/La-historia-clinica-en-el-proceso-del-paciente.html
Manuel Luque Oliveros
Autor: Manuel Luque Oliveros
Durante toda la vida, un individuo está marcado por una numeración que lo identifica. Por ejemplo: el DNI. En lo referente al proceso asistencial hospitalario, el paciente se le asigna una numeración que adquiere una vital importancia ya que se que requiere de tales dígitos para asistir al paciente en futuras demandas. En muchas ocasiones dicha numeración se duplica e incluso se multiplica por la incorrecta recogida de datos iniciales en su apertura, originando duplicidad documental. Cuando nos referimos a la “incorrecta recogida de datos”, pueden establecerse diferentes modalidades de sesgos tales como en la comunicación determinado por el factor stress e impaciencia de los usuarios de querer ser atendido con la mayor ligereza posible.
Luque Oliveros, Manuel *. Castañeda Martin, Jorge **.
* DUE, docente, TS Documentación clínica y experto universitario en cuidar al cuidador. Adscrito al SCC y Urgencias de adulto HRT “Virgen del Rocío”. Sevilla.
** Relaciones Laborales, docente y TS Prevención de riesgos laborales especialidad seguridad del trabajo, ergonomía y psicosociología aplicada.
“Toda violación de la verdad no es solamente una especie de suicidio del embustero, sino una puñalada en la salud de la sociedad humana”
(Ralph Waldo Emerson)
INTRODUCCIÓN
Durante toda la vida, un individuo está marcado por una numeración que lo identifica. Por ejemplo: el DNI. En lo referente al proceso asistencial hospitalario, el paciente se le asigna una numeración que adquiere una vital importancia ya que se que requiere de tales dígitos para asistir al paciente en futuras demandas. En muchas ocasiones dicha numeración se duplica e incluso se multiplica por la incorrecta recogida de datos iniciales en su apertura, originando duplicidad documental. Cuando nos referimos a la “incorrecta recogida de datos”, pueden establecerse diferentes modalidades de sesgos tales como en la comunicación determinado por el factor stress e impaciencia de los usuarios de querer ser atendido con la mayor ligereza posible.
Este primer contacto del usuario con las dependencias hospitalarias marca el proceso y evolución del propio demandante. Dada una situación témpora-espacial donde el demandante requiere asistencia hospitalaria, el incumpliendo de sus derechos y deberes así como la falta de atención a las indicaciones del profesional que lo asiste, puede generar una ruptura de los niveles de calidad en todo su proceso, originando una posible duplicidad documental.
Dicha duplicidad fragmenta el contenido de la historia clínica que, en un momento de requerir dicho historial el contenido del mismo queda incompleto y, por tanto, repercute en la asistencia al paciente. Esto provoca, una pérdida de tiempo de búsquedas, demora en la asistencia, demora hacia los demás usuarios, y lo que más provoca es una desconfianza en el sistema sanitario español.
El seguimiento a las indicaciones de los profesionales no solo potencia las habilidades del usuario, sino que adecua y conciencia al profesional en realizar un buen REGISTRO, TRATAMIENTO, GESTIÓN Y CONTROL de la documentación clínica.
LA COMUNICACIÓN
Del latín communicatio, -Onís. Es la acción y efecto de comunicar o comunicarse (RAE).
Este proceso que todos tenemos pero a veces no aplicamos correctamente puede desembocar en un deterioro sobre la asistencia hospitalaria de un paciente/cliente/usuario. Por ejemplo; la no adecuación del tono, la no concreción de ideas, no respetar la confidencialidad, querer ser atendido sin demora, en definitiva, la no aplicación del feedback hace de nuestra demanda actual una asistencia letárgica en el tiempo repercutiendo en todo el proceso del paciente. Actualmente nos encontramos en periodo de adaptación sobre plataforma para la comunicación de historia clínica electrónica estandarizada basada en agentes software, pero la finalidad del mismo es hacerse efectivo la retroalimentación, es decir, dependiendo el canal donde se efectué la comunicación debe de ser un proceso de ENTENDIMIENTO.
LA LEY
La Ley 14/1986 de 25 abril General de Sanidad reconoce que son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional. De ella se desprende los principios generales del Sistema de Salud, que entre otros se destacan:
• Promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades
• Garantizar la asistencia sanitaria en todos los casos de pérdida de salud
• Informar a los usuarios de los servicios del sistema sanitario público, así como sus derechos y deberes
• Los usuarios del SNS (Sistema Nacional de Salud) tienen derecho a ser atendidos en los servicios especializados hospitalarios
Por tanto, nos preguntamos:
¿Cuáles son los principios básicos de toda atención y/o prestación sanitaria?
Según el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, en su anexo I, concluye sobre la modalidad de;
• ATENCIÓN PRIMARIA Y ESPECIALIZADA
• PRESTACIONES FARMACÉUTICAS Y COMPLEMENTARIAS (orden 23 julio 1999)
• SERVICIO DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN SANITARIA
Todas ellas cumplen los principios básicos de atención, adecuado a la ordenación de:
• Universalización del derecho asistencial / igualdad en el acceso
• Eficacia, economía, racionalización, coordinación con altos niveles de calidad
• Homologación de las atenciones y prestaciones a la asignación de los recursos disponibles
• Reclamación de los costes de los servicios prestados a terceros obligados de pagos
LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación del personal sanitario y demás personal que intervienen en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de documentación. Según la Ley 41/2002 recoge que no existe inconveniente en que la historia clínica se realice en soporte informático. Aun así, toda historia clínica debe cumplir una normativa basada en preceptos legales reguladores sobre cumplimentación, confidencialidad, de acceso, de conservación y custodia.
La Ley General de Sanidad (LGS) dedica únicamente a la historia clínica su artículo 61, que establece que:
“En cada Área de Salud debe procurarse la máxima integración de la información relativa a cada paciente, por lo que el principio de historia clínica-sanitaria única por cada uno deberá mantenerse, al menos, dentro de los límites de cada institución asistencial. Estará a disposición de los enfermos que directamente estén implicados en el diagnóstico y tratamiento del enfermo así como a los efectos de inspección médica o para fines científicos, debiendo quedar plenamente garantizado el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quien, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clínica. Los poderes públicos adoptarán las medidas precisas para garantizar dichos derechos y deberes”.
Con la disposición que añade este articulo 61 de la Ley General de Sanidad (LGS), no significa que podamos llevarnos cada historia clínica de un individuo a su casa, sino que el Real Decreto 63/1995 de 20 de enero, las leyes autonómicas y la Ley 41/2002 limitan el derecho de acceso del interesado, de acuerdo con el criterio del también citado grupo de expertos de documentación clínica, considerando que el paciente tiene derecho a acceder a la documentación contenida en su historia clínica, pero este acceso no puede ejercerse en perjuicio del derecho a terceros a la confidencialidad de los datos de los mismos que figuren en ella, ni el derecho de los profesionales que han intervenido en su elaboración que podrán invocar la reserva de sus observaciones o anotaciones subjetivas.
Así mismo, el código penal vigente de 1995 castiga la violación de secreto profesional, señalando:
• Artículo 197.1: “el que se apodere de una historia clínica de un paciente y vulnera la intimidad del otro será castigado con penas de prisión de 1 a 4 años y multa de 12 a 24 meses”
• Artículo 197.2: “ las mismas penas se impondrán al que sin autorización se apodere, utilice o modifique en perjuicio a terceros”
• Artículo 197.3; “se impondrá la pena de 2 a 5 años de prisión si se difunde, revelen o ceden a terceros los datos de un paciente”
La autoridad de cada profesional dentro del proceso de un paciente no exime de la responsabilidad que en ello se genera. La Historia Clínica de un paciente, no solo reside datos clínicos y no clínicos del propio paciente sino que en ellos queda registrado cada profesional que lo asiste que, dada su difusión (en el caso que tenga la historia clínica el paciente) entraría en el debate legal que lo ampara el código penal vigente.
Usuario: “lo que cada uno da, es lo que recibe”
Profesional: “la autoridad te puede jugar malas pasadas”
AGRADECIMIENTOS
Gracias a los tantos y tantos profesionales sanitarios y no sanitarios que me han enseñado que con una buena comunicación, se llega a todas partes.
BIBLIOGRAFÍA
- Plataforma para la comunicación: http://www.slideshare. net/yampeku/ plataforma- para-la-comunicacin- de-historia- clnica-electrnica- estandarizada-basada- en-agentes-software
- Normativa aplicable: http://www.san.gva.es /val/inst/prest/ dec_63-95.htm
- Formación en responsabilidad profesional. La historia clínica: http://www.aeds. org/hiscli-1.htm
- La factura sombra: http://www.lavozlibre .com/ noticias /ampliar/ 136330/-medicos-dicen-que-un-modelo-similar-a-la- factura-sombra- ya-se-hizo-hace-unos- 20-anos-y-no-tuvo -mucho-efecto
- La historia clínica. Aspectos médicos-legales. Maiuri. J http://www. mednet.org. uy /dml/bibliografia/ nacional/hc2001_ rosario.htm
- Historia clínica. Castro, I; Gámez, M. http://www.sefh. es/bibliotecavirtual/ fhtomo1/cap22.pdf
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