martes, 8 de marzo de 2011

NOTIFICAR AYUDA A APRENDER DE LOS ERRORES PROPIOS Y AJENOS

Fuente: diariomedico.com
Cada vez se habla más de la notificación de errores, sobre todo porque ese conocimiento permite corregir deficiencias y optimizar todos los procesos asistenciales, según se ha puesto de manifiesto en la III Jornada de Gestión Sanitaria y Calidad Asistencial, celebrada en el Centro de Investigación Príncipe Felipe, de Valencia. También se ha dejado claro que para que la cultura de la notificación triunfe debe contar con la implicación de todos los profesionales y huir de cualquier imagen o intención punitiva.


Ramón Limón, preventivista y secretario de la Comisión de Seguridad del Hospital San Juan de Alicante, ha analizado la experiencia de notificación intranet que lleva a cabo su centro: "Cuando se produce una notificación, llega una alerta a los profesionales que nos encargamos de revisarlas y decidir si es necesario o no realizar un análisis más profundo de las causas que han provocado ese incidente. Si es oportuno desarrollar una barrera o una mejora para el sistema lo discutimos en la Comisión de Seguridad, pero si es algo muy simple o directo lo hablamos directamente con el servicio afectado y proponemos una medida".



Si la notificación se hace de forma jerarquizada aumenta el número de notificaciones, pero el efecto desaparece al poco tiempo

Limón cree que es fundamental promover más que los profesionales notifiquen, subrayando que "no solamente se puede hacer de forma jerarquizada a través de jefes de servicio y supervisoras, ya que cuando se realiza así, aunque aumenta el número de notificaciones, el efecto desaparece al poco tiempo". Las estrategias deben dirigirse a motivar e implicar a todos los profesionales y no depender de que "haya más o menos personas clave implicadas con la seguridad del paciente".

"Las bases son fomentar la cultura de seguridad en nuestros profesionales, implicarnos en la seguridad del paciente sobre todo de forma integral y conocer todos los efectos adversos que se están produciendo en nuestro hospital con la única finalidad de prevenirlos", ha explicado Patricia Lacruz, responsable de Calidad del Departamento de Salud de Manises, en Valencia.

"Las notificaciones provienen en gran medida del personal de enfermería y de farmacia", ha señalado Pilar Blasco, del General de Valencia

Facilitar el proceso

En este sentido, Lacruz ha apuntado la necesidad de facilitar al máximo el proceso a los profesionales: "Desde la Comisión de Seguridad Asistencial hemos diseñado una hoja de notificación con diez preguntas básicas y sencillas, buscando que el profesional tenga las menores trabas posibles para notificar. Además, es posible cualquier vía o formato e incluso hemos habilitado buzones en el hospital". Lacruz ha aclarado que "las notificaciones son para prevenir, no para perjudicar a nadie; aún está muy extendido el miedo a hacerlo".

Pilar Blasco, jefe del Servicio de Farmacia del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, ha expuesto la experiencia de un programa de notificación voluntaria de incidentes relacionados con medicamentos en su departamento. El programa se une a otras medidas de su departamento para garantizar la calidad. "Aunque es importante aprender de los propios errores, también lo es aprender de los de los demás".

Según la experiencia de Blasco, los profesionales sanitarios están motivados al respecto, aunque existen diferencias: "Las notificaciones provienen en gran medida del personal de enfermería y de farmacia y, aunque los médicos aceptan el tema, no son tan conscientes de que se producen errores en la cadena de utilización de los medicamentos".

Jaume Morera, director funcional de la Estación Clínica Avanzada de Orion Clínic 2.0, ha señalado que "Pretendemos que el acceso sea muy fácil desde cualquier punto de la aplicación y, sobre todo, que el tema se pueda gestionar dentro de ella. Es fundamental que el servicio de gestión de calidad o de preventiva elija a profesionales para administrar esas notificaciones y a partir de ahí poder hacer realmente la implantación y diseño de medidas de mejora", recuerda Morera. "Aunque Orion es departamental, la idea es que todos los departamentos que lo deseen compartan los datos entre ellos". Esa colaboración posibilitará el análisis global de notificaciones sobre incidentes de seguridad en toda la región.