RESPONSABILIDAD CIVIL Y PSIQUIÁTRICA

Claudia Alejandra Verde

Responsabilidad civil

Conceptos básicos

Todos los hechos realizados por el hombre y las cosas que con él se vinculan pueden dar lugar a responsabilidad. Este término proviene del latín respondere, y significa "obligarse a algo, comprometerse a". Aparece cuando no se cumplió una obligación o cuando se causa perjuicio a otra persona, y puede ser definido como la "obligación de reparar o satisfacer por sí o por otro, toda pérdida, daño o perjuicio que se hubiese ocasionado a través de un acto realizado con discernimiento, intención y libertad" (art. 897 y 900 del CC). Dentro del sistema de responsabilidad se deben dar los siguientes elementos:

1) Un incumplimiento, es decir una infracción (voluntaria o no) al deber, la que puede provenir de una acción o una omisión. Esta infracción puede surgir de un acto ilícito, del incumplimiento de un contrato o de una violación a una obligación impuesta directamente por la ley ("ex lege").

2) Un daño o "perjuicio susceptible de apreciación pecuniaria" (art. 1.068 del CC) en la persona, los bienes o los derechos.

3) La relación de causalidad entre la acción u omisión y el daño ocasionado.

4) Un autor, quien puede responder personalmente por el hecho dañoso en caso de ser el autor directo o mediante un tercero al que se le atribuye el deber de reparar frente al accionar del autor material (responsabilidad indirecta), como es el caso del dependiente (art. 1.113 del CC).

La culpabilidad admite dos versiones:

- El dolo, si se realiza con intención y a sabiendas de dañar (delito, art. 1.072 del CC), y

- La culpa (quasi-delito) que consiste en la omisión de aquellas diligencias que exigiere la naturaleza de la obligación y que corresponden a las circunstancias de la persona, del tiempo y del lugar (art. 512 del CC).

La culpa se puede presentar como:

- Impericia: falta de conocimientos técnicos en determinado arte o profesión;

- Imprudencia: afrontar los riesgos sin tomar las debidas precauciones para evitarlos o no adoptar las necesarias medidas de resguardo, y

- Negligencia: no hacer lo que se debe o no actuar con diligencia.

Responsabilidad profesional

Lineamientos generales

Los daños no intencionales ocasionados por los hombres en el ejercicio legal de sus profesiones dan lugar a la responsabilidad profesional, tanto en el ámbito penal como en el civil.

La responsabilidad profesional consiste en reparar o satisfacer las consecuencias de los actos, omisiones o errores no intencionales cometidos dentro del ejercicio de la profesión, obviamente sujeta a ciertos límites.

Sus orígenes se remontan al Código de Hammurabi (1800 a.C.) y actualmente es contemplada por la mayoría de las legislaciones del mundo. La jurisprudencia y la doctrina se unificaron en relación con el carácter contractual (derivado del incumplimiento de un contrato) del ejercicio de la medicina, salvo raras excepciones, como los casos de urgencia vital.

La obligación emergente es de medios, es decir, aquella en la que el profesional no asegura un resultado efectivo de su accionar, sino la utilización de todos los recursos razonables, según el buen criterio, los conocimientos científicos y las reglas de la técnica de elección, para obtener la curación del paciente. La ley 17.132 (art. 20, inc. 1 y 2) prohibe al médico anunciar o prometer la curación.

En nuestro país las disposiciones legales relacionadas con la responsabilidad profesional se hallan contenidas en:

- El Código Penal: arts. 84, 94, 106, 156 y 203;

- El Código Civil: arts. 512, 1.074, 1.109, 1.113 y concordantes;

- La Ley 17. 132, de Ejercicio Profesional;

- Las leyes especiales: 15.465, 19.740, 22.914, 23.798, entre otras, y

- El Código de Ética de 1955.

Entre los deberes de los profesionales podemos enunciar:

- Llevar historia clínica;

- Asistir al paciente desde el inicio hasta la finalización de la relación que los une;

- Formular un diagnóstico para sustentar un pronóstico y un tratamiento;

- Ejecutar un tratamiento autorizado científica y administrativamente y adecuado para el paciente;

- Informar, es decir comunicar al paciente su diagnóstico, tratamiento y pronóstico;

- Derivar al paciente o realizar interconsultas en caso de que sea necesario;

- Guardar secreto médico de aquello que conoce a través de la profesión, salvo cuando lo autorice el interesado o la ley;

- Extender los certificados necesarios;

- Respetar la voluntad del paciente.

La violación de las normas del adecuado ejercicio profesional da lugar a la "mala praxis", o sea a la "omisión por parte del médico de prestar apropiadamente los servicios a que está obligado en su relación profesional con un paciente, omisión que da como resultado cierto perjuicio a éste" (Law Black's Dictionary).

Responsabilidad civil del psiquiatra

Introducción

La responsabilidad del psiquiatra surge cuando éste produce un daño en la salud del paciente por incumplimiento del contrato establecido con anterioridad, o por infracción a los deberes generales de diligencia y prudencia.

Pero veremos que esta responsabilidad no se muestra tan clara a la exposición, en especial:

- Por la materia que es sujeto de la práctica especializada, es decir la salud mental y los trastornos mentales, y

- Por la particular relación que se establece entre el profesional y el paciente.

En líneas generales, nos hallamos frente a una responsabilidad contractual, pero hay varios supuestos que se enmarcan dentro de la responsabilidad extracontractual, que tiene como presupuesto la existencia de un hecho ilícito. En muchos casos no será fácil ubicarla en una situación o en la otra.

No caben dudas, en cambio, que nos encontramos frente a una obligación de medios, que no es de curación, sino de correcta asistencia. Aun hoy la psiquiatría se pregunta sobre la etiología de muchas enfermedades psíquicas y reconoce la existencia de muchos cuadros incurables. Los logros han sido grandes en aliviar el sufrimiento, comprender a los enfermos, disminuir las internaciones, etcétera, pero sería imposible pensar que un psiquiatra asegure un resultado exitoso frente a la enfermedad. Puede, únicamente, comprometerse a utilizar todos los recursos a su alcance para obtener, en algunos casos, la curación del paciente, y en otros su mejoría o la estabilización del cuadro.

Relación con el paciente

El vínculo que establece el psiquiatra con el paciente parte de una base de asimetría entre ambos. En la gran mayoría de los casos el paciente tiene una posición de fragilidad, vulnerabilidad y dependencia debido a su patología. Además, su situación de enfermo mental le trae aparejado en muchas oportunidades estigmatización, marginación social, familiar y laboral, y aun automarginación.

Por otra parte hay que tener presente que la dependencia de su terapeuta es tal, que no sólo confía profundamente en él, sino que, en algunos casos, le delega sus decisiones de manera irracional y completamente subjetiva.

Esto lo hace vulnerable y frágil frente al profesional, que en ciertas circunstancias puede abusar de la situación. Por ende, frente al paciente psiquiátrico se debe actuar con más prudencia, dedicación y cuidados que frente a otro tipo de pacientes.

Los deberes de corrección y de buena fe serán juzgados con especial rigor, dado que por sus características, muchos pacientes psiquiátricos no pueden fijar y determinar cuáles son sus deberes y derechos y cuáles los de la otra parte.

Toda relación que deriva del ejercicio profesional genera vínculos afectivos: el modelo psiquiatra-paciente tiene una carga diferente, por la especial relación que se establece entre ambos. Algunas escuelas promueve, incluso, la creación de una relación transferencial intensa y generalizada entre el profesional y el paciente como herramienta terapéutica.

Ello conduce, en más de una ocasión, a contactos afectivos o sexuales o acercamientos eróticos que se producen durante el tratamiento. En los Estados Unidos, numerosas encuestas establecen que entre un 10 y un 20% de los profesionales mantienen relaciones íntimas con sus pacientes, a pesar de la prohibición de los códigos de ética y de las leyes de algunos estados.

Más allá de las sanciones penales pertinentes en los casos de falta de consentimiento y de consentimiento viciado o nulo, también hay que tener en cuenta que ese tipo de contactos dan lugar a responsabilidad civil del profesional. En principio diremos que si deriva del hecho ilícito (violación, abuso deshonesto), la responsabilidad es extracontractual. Además es contractual (por imprudencia) en todos los otros casos.

Contrato

El contrato de asistencia psiquiátrica tendrá su base en el contrato médico genérico, pero con características que le son propias. Tiene como objeto central una prestación que intenta prevenir, mejorar o recuperar la salud mental.

Se trata de un contrato multiforme, porque puede configurar una locación de obra, de servicios o ambas a la vez, de acuerdo con cada caso. Es decir, el profesional se obliga a ejecutar una tarea o a prestar al paciente un servicio por un precio cierto (honorarios). Su forma es, generalmente, verbal.

Como los demás contratos médicos, es intuitu personae (basado en una calidad especial del contratante), pero esto adquiere importancia superlativa por el nivel de confianza y credibilidad que el paciente deposita en la habilidad e idoneidad del profesional al que contrata.

Como todo contrato, el elemento que aglutina la las partes es la voluntad de contratar, la cual se exterioriza por medio del consentimiento.

El consentimiento es una expresión de voluntad del paciente, previa la información que se considere necesaria, de aceptar o rechazar una práctica, y que liga contractualmente a dos titulares (médico y paciente), perfectamente individualizables. El consentimiento informado es un derecho del paciente establecido por la Declaración de la Asociación Mundial de Psiquiatría de Hawai (1977) y la de la Asociación Médica Mundial de Lisboa (1981), y su falta de cumplimiento constituye un delito en Estados Unidos, Canadá, Italia y Alemania, por ejemplo. Sólo son excepciones la urgencia y la necesidad vital, en cuyos casos la relación entre el profesional y el paciente se entablará en el marco extracontractual.

El consentimiento debe estar documentado en la historia clínica y debe ser otorgado sin coacción, libre y voluntariamente.

Es útil conocer los denominados "criterios" de consentimiento de Loren Roth y col. ("Test of competency to consent to treatment", Am. J. of Psych., 134, 1977, págs. 279-284), que tienen en cuenta si el paciente:

- Comprende la enfermedad o su estado, por el cual se le propone tratamiento;

- Comprende los riesgos que conlleva el comenzar el tratamiento;

- Comprende los riesgos que corre si no comienza con el tratamiento; y por último

- Si el estado del enfermo interfiere con su capacidad para consentir.

Por su parte el Medical Research Council de Gran Bretaña estableció los siguientes criterios básicos para obtener el "consentimiento verdadero":

- Capacidad para comprender lo que se le está pidiendo y lo que le puede suceder, y

- Capacidad para darse cuenta de que realmente puede elegir y que no está obligado a aceptar.

Como sabemos, no todos los pacientes psiquiátricos están en condiciones de decidir qué es lo mejor para ellos, ya que los enfermos mentales psicóticos, por ejemplo, pierden la libertad para poder decidir. Como dice H. Ey en su Tratado de Psiquiatría, los trastornos mentales son las patologías de la libertad. En el caso de los incapaces el consentimiento será otorgado por su representante legal, teniendo en cuenta la capacidad sustitutiva reglada por el art. 1.870, inc. 4, del CC y lo normado por el art. 19 de la ley 17.132.

El consentimiento otorgado por los familiares del enfermo mental ha sido cuestionado por algunas jurisprudencias (francesa y belga), debido a que pueden estar en juego intereses contrapuestos. Por eso, en aquellos casos en que el profesional observe una situación anómala, debe recurrir a la justicia para obtener el consentimiento necesario.

En el caso de que el paciente se halle en pleno uso de sus facultades mentales y se niegue a realizar los procedimientos indicados, el médico debe abstenerse de efectuarlos, ya que, conforme con la normativa internacional vigente, el paciente puede negarse por escrito a la atención, ejerciendo su "derecho a vivir su enfermedad" o su "derecho a la enfermedad". Sólo puede ser obligado en caso de actitud suicida (art. 19 de la ley 17.132, "tentativa de suicidio"), aunque la norma y la doctrina no son precisa al definir qué se entiende por alienación mental o tentativa de suicidio, y en algunos casos resulta difícil la decisión de aplicar coactivamente el tratamiento.

En todos los otros casos el profesional incurre en responsabilidad extracontractual por el acto coactivo efectuado.

Además de la voluntad en el consentimiento del paciente, juega un papel importante la información recibida previamente, lo que constituye un compromiso continuo, porque puede ser necesario variar las medidas terapéuticas durante el tratamiento. La información que se debe facilitar tiene sus límites, los que serán establecidos por el médico en cada caso. La jurisprudencia norteamericana y canadiense ha dicho que los límites fijados serían aquellos que se le podrían exigir a un "médico razonable y responsable que conforme con la buena práctica habitual facilitaría la información pertinente que sus colegas, responsables y razonables hubieran facilitado en parecidas circunstancias". En principio debe comunicársele al paciente el diagnóstico; es legítimo informarle sólo los riesgos típicos derivados del tratamiento y no los detalles de un pronóstico grave o fatal. En todos los casos se debe actuar con delicadeza, circunspección y sentido de la responsabilidad, teniendo siempre en cuenta la personalidad del paciente. Salvo en los casos donde el médico considere perjudicial para el paciente el conocimiento de su enfermedad o del tipo de tratamiento instituido, tiene el deber de comunicarle los detalles, conforme con lo expresado. El conocimiento defectuoso acarrea un consentimiento viciado de error y, por ende, demandable civilmente. En el supuesto de que el informar se considere perjudicial para el paciente, el profesional debe dar la información necesaria a los representantes o familiares.

Deberes y derechos del paciente

Deberes

Al paciente se le imponen determinadas conductas de colaboración para facilitar, posibilitar o asegurar el éxito de la prestación a cargo del médico. Entre ellas podemos mencionar el concurrir a las sesiones, tomar la medicación y no abandonar el tratamiento indicado. Además debe abonar los honorarios fijados y ser sincero y leal en la información que proporciona.

En algunos casos el paciente no puede, por su enfermedad, cumplir por sí con los deberes, los que deben ser efectuados por el familiar o la persona que se haga responsable de ello.

El incumplimiento del deber de colaboración con el profesional puede constituir un eximente de responsabilidad del médico. Pero el médico debe realizar un especial seguimiento del cumplimiento de estos deberes para poder eximirse cuando el estado de incapacidad o falta de conocimiento de la enfermedad haga difícil o imposible la colaboración de parte del paciente. Por ejemplo, debe realizar dosajes de los niveles de drogas en sangre para confirmar que el paciente toma los medicamentos indicados en las dosis correctas.

Derechos

La protección de los derechos del paciente es una preocupación permanente de los tribunales, así como de organizaciones internacionales, regionales y nacionales.

Entre ellas podemos mencionar la Subcomisión para la Prevención contra la Discriminación y Protección de las Minorías de la ONU, The World Federation for Mental Health, con sede en Canadá, The Association for the Rights of Users of Psychiatry, The International Academy of Law for Mental Health, The American Academy of Psychiatry for the Law, etcétera.

Entre los proyectos de legislación sobre el tema encontramos los "Principios, lineamiento y garantías tendientes a la protección de las personas detenidas en razón de su enfermedad mental", que buscan ser incluidos en la normativa de las Naciones Unidas.

En líneas generales podemos reducir los derechos del paciente psiquiátrico a la dignidad, la salud mental, la vida y la libertad. Más específicamente, se pueden enunciar los siguientes derechos:

- A un tratamiento adecuado;

- A rehusar a un determinado tratamiento;

- A la información pertinente sobre las características y modalidades del tratamiento;

- A un adecuado registro del tratamiento y acceso a la historia clínica, salvo en el caso de que ello lo pudiera afectar;

- Al debido control de su tratamiento;

- A la interconsulta;

- A no ser internado involuntariamente o en forma abusiva;

- Al tratamiento menos agresivo;

- A la protección de la información confidencial, es decir, a preservar su intimidad;

- A la comunicación;

- A un costo razonable de su tratamiento;

- A que su tratamiento no sea interrumpido intempestivamente sin causa justa;

- A la indemnización psicofísica por la terapia;

- A que se eviten conductas hetero y autoagresivas dañosas y previsibles por parte del médico;

- A un debido proceso de internación, insania y rehabilitación.

Por supuesto, estos derechos no son absolutos y están sujetos a los límites que la misma enfermedad fije en cada caso.

Derechos y deberes del profesional

Derechos

Entre los derechos del profesional podemos mencionar el de percibir sus honorarios conforme con lo pactado, a interrumpir la atención del paciente cuando éste no cumple con sus obligaciones, a imponer las condiciones de contratación y a marcar las reglas del tratamiento.

Deberes

En cuanto a sus deberes, además de los de lealtad, corrección y buena fe, podemos dividirlos en específicos del psiquiatra y de su responsabilidad profesional y aquellos que son accesorios y extienden ampliamente sus obligaciones.

La obligación principal del médico psiquiatra, igual que el resto de los profesionales del arte de curar, es la de brindar una atención eficaz, basada en dos deberes específicos: el diagnóstico y el tratamiento adecuados. Pero además existe una serie de deberes accesorios que buscan resguardar los derechos personalísimos de los pacientes (dignidad, libertad, vida, salud) y sus extensiones, que pueden resumirse en los deberes de:

- Seguridad al evitar conductas autoagresivas y evitar las conductas heteroagresivas previsibles;

- Respetar la relación terapéutica;

- Informar;

- Resguardar la confidencialidad;

- Evitar las internaciones arbitrarias.

En el Congreso Mundial de 1977, la Asociación Mundial de Psiquiatría elaboró la Declaración de Hawai, que constituye el primer Código específico de la especialidad con participación ecuménica.

Es necesario tener en cuenta que este conjunto de deberes sólo será cumplido en forma acabada por el psiquiatra si se respetan en su totalidad los derechos del paciente enunciados anteriormente. Derechos y deberes constituyen dos caras de la misma moneda, y el paciente, en su caso, también deberá respetar los derechos del profesional para cumplir con sus obligaciones en el marco de la relación contractual.

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