DEMANDA AL CEMIC POR COBERTURA TRATAMIENTO DE DROGADEPENDENCIA

FUENTE: diario judicial
Recibió cobertura, pero igual demandó a la obra social

La Cámara Civil declaró la improcedencia de una demanda presentada contra una empresa de medicina prepaga. La demandante pretendía obtener una suma de dinero porque le negaron la cobertura para un tratamiento de drogadependencia de su hijo. La Justicia rechazó la solicitud "atento que no probó el efectivo requerimiento a la demandada".

La Cámara Civil confirmó la sentencia de primera instancia a través de la cual declararon la improcedencia de la demanda presentada por una afiliada contra la empresa de medicina prepaga CEMIC.
El actor pretendía obtener una suma de dinero por la negativa de cobertura para el tratamiento de la drogadependencia de su hijo, que le generó una actividad extra y judicial absolutamente innecesaria, pero la Cámara rechazó la solicitud "atento que no probó el efectivo requerimiento a la demandada, quien no incurrió en mora ante la solicitud expresa de reintegro efectuada por carta documento".
Los jueces de la Sala "C" Luis Álvarez Julia, Beatriz Lidia Cortelezzi, Omar Luis Díaz Solimine entendieron que "resulta improcedente la demanda incoada contra la empresa de medicina prepaga, mediante la cual el actor pretendía obtener una suma de dinero", afirmando que aquélla "le había negado cobertura para el tratamiento de la drogadependencia que necesitaba su hijo, generándole una actividad extra y judicial absolutamente innecesaria, ya que no demostró la negativa que dice haber recibido cuando preguntó en la oficina de la demandada por el reintegro de dicho tratamiento".
Asimismo, los magistrados manifestaron que el demandante "ni siquiera identificó el nombre de la empleada a quien le habría preguntado sobre la cobertura y que le habría contestado erróneamente en aquella oportunidad, y si bien no se exige formalidad alguna para requerir la cobertura de una prestación resulta ineludible probar que fue efectivamente solicitada, recibiendo una negativa como respuesta".
La Cámara confirmó la sentencia "ya que no probó sus dichos referidos a que le negó cobertura para el tratamiento de la drogadependencia que necesitaba su hijo, y si bien el Reglamento General de Afiliación no es claro en ese aspecto y lleva a confusión, no puede decirse que su texto importa una negativa inequívoca de la demandada a cubrir el tratamiento en cuestión, ya que resulta innegable que ésta cubría las prestaciones impuestas por las leyes 24754, 23660 y 23661".
"Siendo que lo único que se probó es que el actor remitió una carta documento reclamando el reintegro del costo abonado por el tratamiento, así como la cobertura del costo restante hasta su finalización, intimación que tuvo como respuesta la carta documento en la cual la accionada, tras señalar que no halló constancias de reclamo alguno formulado con anterioridad, accede al reclamo que le es formulado", consigna el fallo.
En tanto, los camaristas manifestaron que: "El hecho de que la empresa de medicina prepaga demandada, a quien el actor le imputa haberle negado cobertura para el tratamiento de la drogadependencia de su hijo, no le haya contestado la intimación cursada dentro de las 48 horas impuestas por el actor en su carta documento no la hace pasible de responsabilidad alguna, ya que dicho plazo no resulta prudencial para el cumplimiento de la obligación, máxime cuando la demandada debió buscar entre sus archivos si existían reclamos anteriores por igual concepto".
En esas circunstancias, "el plazo impuesto en la carta así cursada careció de entidad suficiente para constituir en mora al deudor, pues el acreedor debe otorgar un plazo que torne posible el cumplimiento del requerimiento, de ahí que corresponde juzgar como apresurado el sorteo de la mediación previa que establecía la ley 24.573 que se hiciera entre ambas cartas documento".