viernes, 1 de julio de 2011

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN LATINOAMERICA

Fuente: intramed.net
El objetivo de este reporte es mostrar un panorama ampliado de los diversos factores que condicionan la adherencia, y que por tanto tienen impacto en el éxito de las terapias antirretrovirales en nuestra Región.
 

Introducción
La adherencia al tratamiento representa, probablemente, el factor más importante a nivel individual que asegura una adecuada respuesta al tratamiento antirretroviral. Mucho se ha escrito sobre este tema. Se ha establecido el umbral de adherencia asociada a mejor respuesta, se han identificado las variables asociadas con mayor frecuencia a falta de adherencia y se han descrito intervenciones específicas para mejorarla. Sin embargo, la información de cómo evaluar y apoyar la adherencia a nivel de servicios o programas en nuestra Región es escasa.
En Junio de 2009 la OPS lanzo un concurso de buenas prácticas para recolectar experiencias exitosas para el manejo de la adherencia a nivel de servicios o programas. Se recibieron 28 experiencias, y después de una evaluación se seleccionaron 10 que son presentadas en este informe.
El objetivo de este reporte es mostrar un panorama ampliado de los diversos factores que condicionan la adherencia, y que por tanto tienen impacto en el éxito de las terapias antirretrovirales en nuestra Región.
La parte inicial de este informe representa un resumen técnico sobre los conceptos fundamentales relacionados con la adherencia al tratamiento antirretroviral. Se discuten las definiciones,importancia y forma de medir. También se comenta la evidencia disponible sobre intervenciones para mejorar la adherencia, tanto a nivel individual como programática.
En la segunda parte hemos recopilado las diez experiencias seleccionadas, como ejemplos de intervenciones factibles, revisando las lecciones aprendidas y los desafíos para implementarlas.
Nuestra intención es proporcionar una herramienta de discusión para ser utilizada por todos los integrantes del equipo de salud de atención de pacientes con VIH interesados en implementar intervenciones para mejorar la adherencia. Esperamos que este documento les permita identificar las recomendaciones que más se adecuen al medio en el que diariamente realizan su práctica médica y faciliten su puesta en funcionamiento.
Definición de Adherencia al Tratamiento
Aunque no existe una definición única, universalmente aceptada de adherencia a los tratamientos médicos, existe consenso en incorporar en este concepto el compromiso activo y voluntario del paciente en su tratamiento.
En la publicación de la OMS del año 2004 “Adherencia a los tratamientos a largo plazo: pruebas para la acción”1, se amalgaman las definiciones de Haynes2 y Rand3 entendiendo como adherencia:
“El grado en que el comportamiento de una persona se ajusta a tomar los medicamentos, sigue un régimen alimentario y ejecuta cambios del modo de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria.” Se trata de un constructo teórico amplio que no solo contempla la toma de medicamentos. Este documento hizo un fuerte hincapié en la necesidad de diferenciar la adherencia, del cumplimiento u observancia. Señalando que la principal diferencia es que la adherencia requiere la conformidad del paciente respecto de las recomendaciones del personal de salud y además, considerando a los pacientes como socios activos de los profesionales de la salud en su propia atención.
El documento de consenso del Grupo de Estudio del SIDA sobre el tratamiento antirretroviral del adulto de enero de 2010 4,5 define adherencia al tratamiento antirretroviral (TARV) como la capacidad del paciente para implicarse correctamente en la elección, inicio y cumplimiento del mismo a fin de conseguir una adecuada supresión de la replicación viral.
Importancia de la adherencia en el tratamiento antirretroviral
La buena adherencia al TARV es un factor decisivo para el éxito del tratamiento y la no adherencia puede tener importantes implicancias en la salud pública.

Cuando comenzaron a utilizarse 3 drogas en TARV, muchos investigadores creyeron inicialmente que se erradicaría completamente el virus del huésped 6,7. Sin embargo, poco tiempo después se supo que persiste replicación viral en reservorios aun cuando las cargas virales son indetectables.
El control de la replicación viral depende de múltiples factores pero la adherencia incorrecta es la primera causa de fracaso terapéutico relacionándose con mala respuesta al tratamiento, peor reconstitución inmune y mayor riesgo de mortalidad 8,9. Por estos motivos, es muy importante que los pacientes sean conscientes de su enfermedad, entiendan claramente el objetivo del TARV, participen activamente en la decisión de iniciarlo, se sientan capaces de cumplir con su tratamiento y comprendan la enorme importancia que tiene una toma continua y correcta de la medicación.
Las características virológicas del VIH determinan que cuando existen niveles sub-terapéuticos de TARV el virus puede replicarse y desarrollar resistencia. Los datos obtenidos durante los primeros tratamientos combinados, basados en IP sin potenciar constataron que la máxima eficacia requería una adherencia prácticamente perfecta, clásicamente >95%10. Estudios recientes sugieren que con niveles menores se pueden alcanzar los objetivos terapéuticos en regímenes basados en INNTI o IP/r, especialmente en pacientes que consiguen viremias indetectables 11, 12.
Debe destacarse que no sólo es importante el porcentaje de dosis omitidas sino también los patrones de adhesión subóptima. Las interrupciones de tratamiento (más de dos días sin tomar ningún fármaco) presentan mayor repercusión en la respuesta viral que la omisión ocasional de
dosis13.
Existe evidencia que muestra que entre un 20% y un 50% de pacientes bajo TARV presentan una adherencia inadecuada 14-19. Por ello, la falta de adherencia al TARV debe ser contemplada por los prestadores de salud como un problema de ineficiencia, que impide alcanzar la efectividad clínica y que puede conseguirse con los recursos disponibles para tratar la infección por el VIH. La adherencia al tratamiento no es un objetivo en si misma, sino que lo que interesa es la eficacia terapéutica, medida por parámetros clínicos y biológicos. Relacionada con estos parámetros debe preocupar también la prevención de la aparición de cepas virales resistentes a los fármacos.
Cabe mencionar que la relación entre adherencia y desarrollo de resistencias es más compleja que la idea establecida de que “la no adherencia aumenta el riesgo de resistencias”. Se han encontrado además diferencias en función de las familias de fármacos 20-23.
Virus fármaco-resistentes pueden transmitirse a otras personas durante actividades de alto riesgo, que luego puede limitar las opciones terapéuticas para otros 24-26.
Dado que la adherencia a los medicamentos antirretrovirales de las personas que viven con VIH es esencial tanto para la efectividad clínica como para la salud pública, la investigación en este ámbito ha aumentado durante los últimos años.