jueves, 5 de mayo de 2011

OBRAS SOCIALES: HAY UN RECLAMO CADA CUATRO DÍAS

Fuente: losandes.com.ar

Verónica De Vita - vdevita@losandes.com.ar

La Superintendencia de Servicios de Salud registra en Mendoza un reclamo cada cuatro días referidos al incumplimiento de algún servicio por parte de las obras sociales, las que deben hacerse cargo como mínimo del Plan Médico Obligatorio (PMO).

Las principales causas de los reclamos son por dificultades en la afiliación y por problemáticas prestacionales, es decir incumplimiento del programa médico y servicios previamente acordados. Otros dos grandes rubros sobre los que se presentan conflictos son falta de cobertura para personas con capacidades especiales e incumplimiento de los descuentos sobre medicamentos.

A pesar de que los últimos dos años se han recibido un promedio de 100 reclamos a nivel central de esta entidad, esto representa menos del dos por ciento del total nacional, donde se recibieron un promedio de 5.638 casos. De este dato, pueden inferirse diversos motivos, pero hay uno esencial. “Los beneficiarios no conocen sus derechos como tales en las provincias, por eso la mayoría de los reclamos provienen de Capital Federal y provincia de Buenos Aires”, señala Evangelina Dorola, subgerente de Servicios al Beneficiario de este organismo.

A lo cual agrega que luego de detectar esto es que se tomó la decisión de instalar sedes en algunas  provincias -tal el caso de Mendoza-  de manera de acercarse a los afiliados que en esta provincia suman 686.657, a través de campañas de difusión de sus derechos.

Motivos

Las causas de los reclamos pueden dividirse en cuatro grandes grupos. Los que aglomeraron mayor cantidad de casos en Mendoza durante 2010 son problemas por afiliación (42,7%) y por incumplimiento en las prestaciones (34,5%). En menor medida se presentaron reclamos por falta de asistencia a la discapacidad (17,2%) y el incumplimiento de los descuentos en medicamentos (5,4%).

Los inconvenientes prestacionales tienen que ver con el incumplimiento de servicios especificados como mínimo dentro del plan médico obligatorio (PMO). Los avances de la medicina que no han sido contemplados en éste o aquellos servicios que el afiliado considera que tiene derecho a recibir pueden ser tomados como vías de excepción.

Lo mismo sucede en casos de personas con enfermedades graves o con situaciones socio ambientales vulnerables. Los más comunes son por servicios de alta complejidad, de diagnóstico y tratamiento o pacientes oncológicos.

En el caso de los problemas con las afiliaciones pueden darse casos en que las entidades de salud no acepten incorporar a miembros del grupo familiar primario del titular aplicando criterios que están por fuera de la ley. Tienen derecho a ser incorporados el cónyuge (también el conviviente), los hijos hasta los 21 años y hasta los 25 si estudian. También tienen este derecho los hijos con capacidades especiales sin límite de edad y los hijos de cónyuges.

Es común encontrarse con obras sociales que no aceptan recibir a monotributistas o trabajadores del servicio doméstico, lo cual no deberían hacer si están adheridos a este sistema.

Por otra parte, se reclama muchas veces por no respetar el descuento legalmente estipulado para los medicamentos. Estos cuentan por ley con un mínimo de descuento de 40 por ciento, lo que asciende al 70 en caso de enfermedades crónicas que deben certificarse previamente.
Finalmente, hay circunstancias en que no se respeta el derecho de las personas con discapacidades  a recibir una asistencia integral.

Fiscalización

La Superintendencia de Servicios de Salud funciona como tal desde 1998. Tiene funciones de regulación y control sobre obras sociales nacionales y otros agentes del sistema de Seguros de Salud y recibe a través de un formulario los reclamos que los afiliados deciden canalizar por su intermedio, generalmente luego de fracasar en el pedido a la obra social a la cual pertenecen.

Las obras sociales sindicales y del personal de dirección son las más numerosas y con mayor cantidad de afiliados bajo su control, pero también se hallan bajo su supervisión algunas otras estipuladas en las leyes 23.660 y 23.661, dentro de las cuales se incluye PAMI. Las de origen provincial y municipal tienen una adhesión optativa, lo cual lleva a que no haya adheridas en el primer grupo y sólo tres en el segundo que proceden de Buenos Aires. En Mendoza, regula a alrededor de cien entidades.

Para resolver la situación de conflicto trabaja como intermediaria para llegar a una solución por la buena voluntad entre las partes. En ese ámbito se resuelve 75 por ciento de los casos. El resto de los que reclaman pasa a una segunda instancia donde se elabora un expediente cuyo desenlace es un acto resolutivo o dictamen jurídico. La mayor parte concluye acatando lo que allí se determina; sin embargo, hay un régimen de sanciones establecidas para quienes así no lo hagan. La provincia cuenta con una delegación donde se puede acudir o bien remitirse directamente a la oficina central.

En la página web www.sssalud.gov.ar pueden consultarse las resoluciones donde se establecen los parámetros de prestaciones en general y para casos particulares como monotributistas o empleados de servicio doméstico. En la solapa ‘Beneficiarios’ puede consultarse por obra social, cómo realizar reclamos y una amplia gama de especificidades. A través de este sitio puede ingresarse al Centro  de Atención Virtual, ubicado al pie de la página de inicio. Otra opción para recibir asesoramiento es el 0800- 222- 72583 (Salud).

La delegación Mendoza está en España 1425, 2do piso, de ciudad y el teléfono es 4291156.