martes, 9 de agosto de 2011

DISCAPACIDAD Y SEGURIDAD SOCIAL

FUENTE: www.auditoriamedicahoy.com

Siempre es tema de conflicto en la gestión de recursos de salud, hasta dónde debe llegar la cobertura del paciente con discapacidad por su entidad de cobertura. Aqui lo analizamos a propósito de un fallo judicial

Conocimos la resolución judicial respecto de dos pacientes con discapacidad motora y su cobertura. La noticia aparecida en Clarín decía:

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“Una empresa de medicina prepaga deberá hacerse cargo de los gastos que demande la educación de dos hermanos discapacitados en un colegio privado de la localidad bonaerense de Escobar. Así lo dispuso el juez en lo civil y comercial Luis María Márquez tras una acción de amparo presentada por la familia, de la que no trascendió el apellido.

Los padres de los chicos de 14 y 12 años argumentaron que las escuelas públicas de la zona donde viven no están preparadas desde el punto de vista arquitectónico. Por eso, pidieron que OSDE cubriera el 100% de los gastos en una institución privada de Escobar. Lo llamativo del caso radica en que la Justicia hizo lugar al reclamo de la familia y determinó que la prepaga se hiciera cargo de los costos de la educación y no sólo de la cobertura médica de los dos pacientes.

Fuentes judiciales aseguraron que la resolución fue tomada contra la opinión de la defensora oficial de los menores, quien consideró un "despropósito" obligar a la prepaga a brindar educación privada debido a "razones edilicias" de los establecimientos públicos.

Los chicos padecen una discapacidad motora con diagnóstico de distrofia muscular de Duchenne, una enfermedad que, entre los siete y los 12 años, provoca la hipertrofia de los músculos de la pantorrilla, lo que genera el debilitamiento de las piernas y la pelvis. También muestra signos de deterioro mental y fibrosis muscular. El tratamiento, en la actualidad, sólo consiste en medidas de apoyo: fisioterapia, psicomotricidad, terapia ocupacional y control de las complicaciones.

En su dictamen, el juez Márquez, a cargo del Juzgado Federal N° 7, consideró que estaba en juego no sólo el derecho a la salud, sino también a la educación, "fundamental para permitir a adultos y niños la igualdad de posibilidades para participar y desarrollarse activamente en sus comunidades". El magistrado recordó, además, que, según la legislación vigente, las empresas de medicina prepaga "han sido igualadas en cuanto a sus obligaciones prestacionales" con las restantes obras sociales. Y agregó que la empresa, en este caso OSDE, "no puede desentenderse de sus responsabilidades en materia social en forma arbitraria o unilateral".”
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Lo que en principio aparece como un despropósito en realidad si nos remitimos a la legislación, guarda bastante de razonabilidad. Es la Ley 23660 que rige a las OOSS en la actualidad la que explicita en su artículo 3ro:
Las obras sociales destinarán sus recursos en forma prioritaria a prestaciones de salud. Deberán, asimismo, brindar otras prestaciones sociales.

Aún así y por encima de aquella se ubica la legislación sobre de discapacidad, que es amplia y asegura a la persona con discapacidad la cobertura de distintos aspectos de su terapéutica por los distintos actores que conforman el sistema nacional del seguro de salud (ley 23661)
La ley 22431 el año 81, y la ley 24901 del año 97 enmarcaron los derechos del discapacitado y el listado de prestaciones básicas que debe recibir a partir de la seguridad social, las empresas de medicina prepaga, ART, AFJP, el Ministerio de Desarrollo y gobierno (a través del Directorio del Sistema) en caso de no tener otra cobertura.

En tal sentido la ley 22431 explicita:
El Estado, a través de sus organismos, prestará a las personas con discapacidad no incluidas dentro del sistema de las obras sociales, en la medida que aquellas o las personas de quienes dependan no puedan afrontarlas, los siguientes servicios:
a) Rehabilitación integral, entendida como el desarrollo de las capacidades de la persona discapacitada.
b) Formación laboral o profesional.
c) Préstamos y subsidios destinados a facilitar su actividad laboral o intelectual.
d) Regímenes diferenciales de seguridad social.
e) Escolarización en establecimientos comunes con los apoyos necesarios previstos gratuitamente, o en establecimientos especiales cuando en razón del grado de discapacidad no puedan cursar la escuela común.
f) Orientación o promoción individual, familiar y social.

A su vez la ley 24901 explícita las obligaciones de las entidades de cobertura, específicamente las obras sociales (extendido al resto de las coberturas) de la siguiente manera, en lo referente a la temática educativa
Prestaciones terapéuticas educativas:
Aquellas que implementan acciones de atención tendientes a promover la restauración de conductas desajustadas, adquisición de adecuados niveles de auto valimiento e independencia, e incorporación de nuevos modelos de interacción, mediante el desarrollo coordinado de metodologías y técnicas de ámbito terapéutico-pedagógico y recreativo.
Acciones de enseñanza- aprendizaje mediante una programación sistemática específicamente diseñada, para realizarlas en un período predeterminado e implementarlas según requerimientos de cada tipo de discapacidad.
Comprende escolaridad, en todos sus tipos, capacitación laboral, talleres de formación laboral y otros. Los programas que se desarrollen deberán estar inscriptos y supervisados por el organismo oficial competente que correspondiere.

Es interesante recordar que el origen primigenio de la cobertura en salud argentina, mutualista primero y luego a través de las obras sociales genera otras obligaciones además de las asistenciales, expresado esto en el origen del término “Obras Sociales”. También cabe recordar el respaldo del APE para las prestaciones enmarcadas en la ley 24901.
Procede entonces analizar cada caso en forma individual, para que lo que en principio protege no se transforme en abusivo.

Dr. Agustin Orlando
Dr. Agustin Orlando