miércoles, 23 de febrero de 2011

ETICA DE LA GESTIÓN CLÍNICA: DECISIONES BIOETICAS EN EL MANEJO DE LA CASTRACIÓN Y ABLATIO PENIS TRAUMÁTICA


Fuente: bioetica y debate
Dra. Ma. de la Luz Casas Martínez. Jefe del Depto. de Bioética. Escuela de Medicina. Universidad Panamericana, México.

Dr. Rafael Rico García Rojas. Jefe del Servicio de Genética, Hospital General, C.M.N. La Raza, IMSS.


INTRODUCCIÓN: En la actualidad las personas dedicadas a la bioética pertenecen a diversos campos del conocimiento, por una parte esto enriquece las opiniones, pero también las complica, puesto que cuando son consultados, sus planteamientos deberán basarse no solamente en la ética tradicional, sino, en la actualización científica del campo consultado. Por otra parte, y con relación al caso que se presenta, los médicos tienen obligación de actualizarse y proporcionar el manejo necesario para que sea exitosa su intervención. El ignorar el cambio de manejo en el campo médico es una forma de mala práctica y constituye también una falta ética.


Al realizarse una revisión de textos sobre bioética utilizados en nuestro país, puede apreciarse que con frecuencia existe un vacío importante en el tema de sexualidad, y que en la mayoría de los casos, se hace referencia a los roles adultos, en especial, sobre el caso del manejo de reasignación sexual solamente encontramos un texto, el manual de Ellio Sgreccia, más sus recomendaciones están basadas todavía en la experiencia quirúrgica de los años ochentas del siglo XX.

El siguiente tema se ha elegido para enfatizar la necesidad de la actualización en los campos médicos y éticos al emitir una recomendación con perspectiva bioética.

El caso del tratamiento de la castración infantil es un claro ejemplo, ya que las novedosas técnicas de microcirugía y el seguimiento de casos con esta problemática a través del tiempo, han cambiado las directrices, no solamente técnico quirúrgicas, sino éticas, en el manejo de estos pacientes.

CASO.

L.L. Paciente del sexo masculino que presenta la castración traumática involuntaria a los tres meses de edad. Actualmente a los 18 meses acude a consulta para valoración.

Se realizaron búsqueda de tejido testicular residual mediante ultrasonido y estudios hormonales especificos que demostraron perdida total de tejido testicular.

A la EF, se aprecia alerta, activo, sociable, bien nutrido con fenotipo y ropa masculina, clínicamente saludable. A nivel genital se aprecia cicatriz retractil en estrella en sitio de escroto, con remanente de tejido escrotal en regiones laterales. Orificio único de aprox 0.5 cm, permeable, por el que parece escurrir orina, el niño es continente.

A la palpación de la zona apical el orificio se identifica la porción subcutánea de uretra y dos pequeños cuerpos cavernosos de aprox 0.7 cm. Resto negativo

Apreciaciones complementarias:

Antecedentes: Producto de embarazo extraconyugal, fue castrado por su padrastro frente a varios de sus hermanos, el es el menor de siete hermanos, el padre se dio a la fuga y no ha sido detenido al momento. En valoración el DIF local, la madre muestra conducta irresponsable con sus hijos, los cuales fueron llevados en custodia al DIF, la madre no asistió por varios meses a las citas de visita, solamente asistía si era obligada por trabajo social. Actualmente se encuentra embarazada.

Cuando se le planteó la reasignación femenina de L.L se negó rotundamente.

DIF solicitará la custodia del niño declarando abandono de infante por la madre.

Valoración al año siete meses de edad.

A la inspección se aprecia infante con integración a grupo de pares, bien adaptado, escoge juguetes masculinos, está vestido con ropa masculina, responde a su nombre masculino.

A la exploración se aprecia cicatriz irregular fibrosa con orificio de 2-3 mm que parece que parece corresponder al orificio uretral. No hay problema miccional..

A la exploración de pediatra, se aprecia resto de pene de 6-8 mm que con frotamiento se elonga hasta 1 cm.

Fue referido a la consulta de medicina reconstructiva en un hospital de la Secretaría de Salud, con experiencia en reasignación sexual, donde se decido conservar su sexo genético. Durante el siguiente año, le fueron practicadas tres cirugías para reconstrucción uretral, las cuales fracasaron, al parecer por presentar infecciones agregadas. No se pudo establecer uretra de características masculinas. No se tienen datos de la técnica utilizada. Se decidió revalorar el caso en un año.

METODOLOGÍA DE LA DISCUSIÓN.

La mayoría de las metodologías propuestas para resolución de casos en la Bioética clínica, tienen como base el análisis del problema bajo los parámetros científicos del campo a tratar, para después confrontar los posibles dilemas dentro de los modelos morales y las preferencias del paciente.

En el siguiente análisis, el problema no representa esencialmente un dilema. La utilidad de su presentación es hacer evidente la necesidad de la actualización constante en el campo de las ciencias biológicas y filosóficas para una adecuada solución de los casos bajo la visión interdisciplinaria de la bioética.

Para el análisis de este caso se utilizará el modelo de Diego Gracia, bajo la visión del personalismo ontológico. Este modelo basa su análisis en los siguientes conceptos:

I. SISTEMA REFERENCIAL MORAL (ONTOLÓGICO):

a) El hombre es persona, y en cuanto tal tiene dignidad y no precio.

b) La premisa ética: En tanto que personas, todos los hombres son iguales y merecen igual consideración y respeto.

Premisas que incluyen el principio kantiano de dignidad de las personas y universalización de los actos morales.

II. ESBOZO MORAL (DEONTOLÓGICO)

a) Nivel 1: No maleficencia y justicia.

b) Nivel 2: Autonomía y beneficencia


III. LA EXPERIENCIA MORAL (TELEOLÓGICA):

a) Consecuencias objetivas o de nivel 1

b) Consecuencias subjetivas o de nivel 2

IV. LA VERIFICACIÓN MORAL (JUSTIFICACIÓN):

a) Contrastando el caso con la “regla”, tal como se encuentra expresada en el esbozo (paso II).

b) Comprobando si es posible justificar una “excepción” a la regla en ese caso concreto (paso III).

c) Contrastando la decisión tomada con el sistema de referencia, tal como se encuentra expresado en el primer punto (paso 1).Decisión final.

Para poder concluir el paso II, se tomará también como punto discursivo la evaluación de la competencia, bajo el modelo de Beauchamp y Childress.

Ya que el análisis en bioética clínica, parte en primer lugar, de los hechos médicos, para abordar seguidamente el dilema moral.


HECHOS MÉDICOS.

Estado del caso y avances tecnológicos que influyen en la decisión o no, de conservar el sexo genético.

Los Tres Ensayos Para una Teoría Sexual, escrita en 1905 por Sigmund Freud, marca el inicio de la sexología como ciencia. En esta obra Freud intenta por primera vez explicar el desarrollo del comportamiento sexual del individuo desde un punto de vista psicodinámico. Las 4 fases del desarrollo resultado de una interacción educativa - familiar, determinantes y obligatorias para todo ser humano: la oral, anal, fálica y genital; el concepto de la envidia del pene en la mujer y el complejo de castración en el hombre, son conceptos psicoanalíticos, que dejaron huella y aun en la actualidad son vigentes para los que practican la psicoterapia psicoanalítica.

En este mismo enfoque, en el tristemente célebre caso de David Reimer, gemelo que en una cirugía correctiva de fimosis le fue amputado el pene y de acuerdo con la decisión terapéutica de John Money,(Hospital John Hopkins) se reasignó como niña, argumentando que el desarrollo psicosexual de la persona depende de la apariencia de los genitales. El desenlace del caso fue fatal, pues el paciente John-Joan (pseudónimos de David) jamás aceptó la identidad femenina y terminó con su vida un 4 de mayo del 2004; después del fracaso psicoterapéutico por mantenerla como mujer y que al final de su vida vivió con la reasignación masculina. Este caso sirvió para entender que la identidad de género, mas que un fenómeno psicodinámico de influencia educativa- familiar, era un proceso neurobiológico, hormonal y genético. Actualmente gracias a los avances de la neurobiología, la psicología evolutiva y la genómica, el protocolo para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con ambigüedad de genitales y/o castración y amputación traumática de genitales externos, son valorados en un marco conceptual de dimorfismo sexual cerebral, en donde se toma en cuenta los factores genéticos neurohormonales y psicoambientales. Independientemente de los genitales externos de un individuo, la identidad genérica tiene una base cerebral determinada prenatalmente por un programa genético y hormonal. Por lo tanto, la asignación sexual de un paciente con genitales ambiguos o amputación traumática de los mismos, deberá ser interdisciplinaria y valorando cada caso en forma individual, respetando en sentido irrestricto, la autonomía del paciente, mediante una carta de consentimiento libre e informado Gracias a los avances de la cirugía cosmética-correctiva de genitales y el uso de prótesis de material sintético y con el criterio interdisciplinario, es decir con la participación del genetista, cirujano - urólogo, endocrinólogo, sexólogo, psiquiatra y trabajadora social es posible el diagnóstico y tratamiento integral de los pacientes con resultados satisfactorios.

MARCO BIOÉTICO.

Ya se ha mencionado que desde las clásicas propuestas de Money en el famoso caso John, Joan , de los años setentas, a la fecha, existen evidencias sobre la disconformidad genérica provocada por la readecuación sexual en los casos de amputación peneana en niños menores de un año.

La neuro- endocrinología ha aportado también numerosos estudios hacia la comprensión y existencia del dimorfismo cerebral sexual. También, los avances quirúrgicos, permiten técnicas antes inaccesibles. Así es que, las circunstancias han cambiado en forma notable.

El enfoque interdisciplinario de la bioética incluye, al menos, del análisis del caso bajo la disciplina concreta a que pertenezca, en este caso, la médica, del análisis de los valores involucrados bajo un marco definido de antropología filosófica y del derecho, incluyendo en ello, la normatividad vigente y la filosofía del derecho sustentante.

Habiendo analizado las alternativas médicas, pasaremos al siguiente punto. Para Gracia “los cuatro principios bioéticos, lejos de ser del mismo nivel, se hallan estructurados en dos niveles diferentes que definen dos dimensiones de la vida moral: la privada, compuesta por los principios de autonomía y beneficencia, y la pública, formado por los de no-maleficencia y justicia. En caso de conflicto entre deberes de estos dos niveles, los deberes del nivel público tienen siempre prioridad sobre los del nivel privado.”

El menor tutelado por una institución, se encontraría en el caso de incompetencia, en la toma de este tipo de decisiones. Esta tutela siempre será en el mejor beneficio para el tutelado, ya que las personas no pierden su derecho de autonomía, por estar incapacitadas para ejercerla en un momento dado, y tienen derecho a su bien. ¿Cuál es el bien del niño en este caso? Ya que las decisiones no pueden ser tomadas desde el principio de autonomía, ni el de beneficencia (concebido como el bien para un sujeto en particular), en el caso de la tutela por familiares o autoridades competentes, las decisiones que afecten a terceros, se realizan bajo el principio de justicia y no maleficencia

Atendiendo a la mejor armonización de los varios componentes de la sexualidad humana, la decisión quirúrgica depende de la variedad de las diversas situaciones. En este caso, el sexo psicológico estaba definido como masculino. Desde el punto de vista moral ¿cuáles serían las alternativas terapéuticas posibles, tomando en cuenta la realidad fáctica de asistencia en este caso particular? ¿Cuál es la opción más justa y no maleficente?

En términos generales puede considerarse que:
a) En el caso en que la configuración genital externa sea suficientemente definida (discordancia del sexo gonado-cromosómico) y ello sea ignorado por el portador competente, es moralmente adecuado mantenerse al margen de la discordancia, por que es difícilmente corregible y solamente provocaría un sufrimiento innecesario.

b) En el caso de ambigüedad genital externa y sexo psicológico no definido, pueden existir varias opciones:

b.1. La posibilidad de realizar con éxito una intervención quirúrgica, siempre que fuera tan temprana, que no violentara una conformación genérica establecida. Establecimiento de un criterio quirúrgico si no hay género definido.

b.2. Este criterio, no es sólo, ni absoluto, sino en relación con otros elementos:

• que se trate de una verdadera ambigüedad externa

• que pueda darse la mejor armonía entre sexo interno y externo. Para ello, habrá de individualizarse la causa etiológica.

La intervención debería realizarse antes del primer año de vida para tratar de evitar futuros problemas con el desarrollo completo del dimorfismo cerebral sexual, considerando además:

a) La posibilidad de realizar actos coitales.

b) La posibilidad de conservar la fertilidad.

En los casos en que la reasignación de sexo genital, no garantiza la reasignación genérica, se realizaría un desfase de maleficencia en el sujeto menor de edad. La imposición de esta medida va en contra de la libertad responsable, que solamente el sujeto puede realizar en su momento ya que tal reasignación no es un acto de urgencia médica que prevenga la muerte, y es dudoso que lo haga con las consecuencias psicológicas.

Si en el caso de L.L. se presentó un fracaso terapéutico, ¿por qué éticamente se insiste en la recomendación de realizar concordancia entre el sexo geno/fenotipico y el psicológico?

La obligación contractual o extracontractual del médico respecto del ser humano a quien va a tratar, buscando su beneficencia es una prestación de servicios que produce obligaciones de medio y no de resultado. El hecho de que por impericia no se haya logrado el resultado, no anula la idoneidad de la decisión a favor del menor, aunque en este caso debería revisarse si el fracaso constituyó una mala práctica médica o del equipo de salud. O sea, la decisión terapéutica fue correcta, pero, por falla de manejo no se obtuvo adecuado resultado.

REFLEXIÓN FILOSÓFICA: A través de éste trabajo de actualización, la biología moderna ha puesto de manifiesto una parte constitutiva de la realidad humana, su inscripción corpórea, ligada por su razón específica a las leyes materiales propias de su especie.

La sexualidad humana es un mosaico complejo de perspectivas biológicas, psicológica, sociales y axiológicas comunes y a la vez específicas en cada individuo.

¿Dónde están esos puntos de encuentro y desencuentro? ¿Dónde el peso de cada una de estas realidades?

No puede soslayarse el hecho de que el significado humano del cuerpo no puede leerse directamente y solamente en las estructuras biológicas y fisiológicas del cuerpo objetivo; este significado procede de toda la persona humana, por ello concuerdo con Gavaert :

a) La persona concreta tiene que vivir su propia existencia en el cuerpo y a través del cuerpo, que es el campo expresivo del hombre; el cuerpo es el lugar donde el hombre tiene que realizar su propia existencia;

b) La persona no puede realizarse sola, está con los demás, el cuerpo tiene como significado fundamental el ser para los demás;

c) Con respecto al mundo material y humano, el cuerpo es fundamentalmente el origen de la instrumentalidad y de la cultura.

En concreto, la persona es una unidad biológica, psicológica, axiológica y social. Ninguno de estos aspectos está separado, el ser humano, opera prácticamente en unidad. Por ello, el ser humano siempre es una persona.

En la sexualidad humana se presenta el concepto de persona de una manera especial; si se considera solamente a la genitalidad humana, como realidad fisiológica aislada de la totalidad de la persona, no será jamás posible señalar en ella sus potencialidades específicamente humanas. Sólo en la medida en que la genitalidad y la expresión sexual sea asumida en la totalidad de la persona, operativa y culturalmente, presente en el mundo, es como puede hacerse visible el significado “humano” de la sexualidad, con una intención humana.

Es así que, por una parte, la biología muestra que algunas conductas diferentes en el hombre y la mujer están relacionadas a dimorfismo en la estructura cerebral. La región del cerebro humano más dimórfica se encuentra en la región anterior del hipotálamo, región que se relaciona con la conducta reproductiva. Estos estudios parecen demostrar que existe una base determinada genéticamente en el humano para algunas conductas diferenciales en el hombre y en la mujer.

Los avances neurobiológicos actuales señalan que parece que existen influencias de hormonas sexuales durante el desarrollo del cerebro embrionario, y en el adulto, que explicarían un continuom en la sexualidad humana.

Pero, en la sexualidad, como en muchos otros aspectos relacionados con la conducta humana, existe una mutua dependencia entre factores ambientales y biológicos, factores intrínsecos y extrínsecos que no pueden ser explicados, en este momento, solamente por teorías biológicas, ni por teorías psicológicas o ambientales.

Para la antropología filosófica vista desde la perspectiva personalista, el ser humano es libre y por tanto, no limitado en su conducta por la biología, más tampoco completamente alejado de ella. Los actos humanos, aún aquellos vinculados en forma sustancial con la biología, al pasar por el tamiz de los valores y la libertad, quedan bajo una visión especial, aquella que permita un mundo humanizado.

Es papel de los médicos y los comités de evaluación quirúrgica y ética de los casos, la actualización constante, para así otorgar una opinión sustentada en estos difíciles campos, así como apoyar la implementación de técnicas que posibiliten el buen éxito de estos casos.

Título completo: “LAS DECISIONES BIOÉTICAS ANTE LAS MODERNAS PERSPECTIVAS EN EL MANEJO DE LA CASTRACIÓN Y ABLATIO PENIS TRAUMÁTICA INFANTIL”
Dra. Ma. de la Luz Casas Martínez. Jefe del Depto. de Bioética. Escuela de Medicina. Universidad Panamericana, México.

Dr. Rafael Rico García Rojas. Jefe del Servicio de Genética, Hospital General, C.M.N. La Raza, IMSS.

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