martes, 22 de febrero de 2011

LOS LÍMITES AXIOLÓGICOS DE LA RACIONALIDAD MÉDICA

 FUENTE: Jano.es
José Lázaro y Juan C. Hernández-Clemente
Unidad Docente de Humanidades Médicas. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.

Este trabajo forma parte del proyecto de investigación FFI-2008-03599: “Filosofía de las tecnociencias sociales y humanas” y de las actividades de la Cátedra Pfizer-UAM de Teoría de la Medicina.

A lo largo de la historia, los médicos han ido evolucionando desde la práctica empírica al pensamiento mágico-religioso, a la racionalidad especulativa después y, por fin, al método científico (Laín Entralgo, 1978). Cada uno de estos avances no supuso la desaparición de la mentalidad anterior, sino la superposición sobre ella de la nueva. La medicina racional especulativa apareció (en estado puro) con la medicina hipocrática en el siglo v a.C., pero su aparición no significó que los médicos dejasen de actuar bajo la influencia de experiencias personales previas (inexplicables racionalmente) o de asociaciones de ideas típicas del pensamiento mágico, sino que esos factores fueron modulados y relativizados por la nueva teoría racional y naturalista (Lázaro, 2002). Lo mismo ocurrió cuando en el siglo XVII triunfó el método científico-experimental.
Medicina basada en pruebas
A lo largo de la historia humana, la medicina, como las demás ramas de la cultura, ha ido adaptándose a un tipo de racionalidad distinta (sin abandonar por completo los anteriores). No son pocos los médicos que piensan, en la actualidad, que la forma más perfecta de racionalidad médica es la llamada evidence based medicine, la famosa “medicina basada en pruebas” que algunos despistados llaman “medicina basada en evidencias”, como si la medicina se pudiese apoyar en certidumbres (que es lo que significa, en castellano, “evidencias”) y no en probabilidades.



Pero el hecho es que cada vez son más los que comprenden que la racionalidad estricta de la medicina basada en pruebas necesita complementarse con la consideración de aspectos menos racionales del ser humano, como los afectivos, los personales, los culturales o los biográficos. Por eso se habla cada vez más de “medicina basada en narrativas” y de “medicina basada en valores”. Y por eso también algunos filósofos de la ciencia están tratando actualmente de desarrollar teorías que ponen el énfasis en los múltiples tipos de valores que influyen en el agente de las decisiones, así como en las características peculiares del medio en el que se realiza la decisión. Puesto que la rama de la filosofía que estudia específicamente los valores es la axiología, el término técnico para ese planteamiento es el de “racionalidad axiológica” (tal como la entienden varias publicaciones recientes de Javier Echeverría y Francisco Álvarez, entre otros).
En el caso particular de la medicina —en cuya práctica cotidiana intervienen necesariamente múltiples valores de tipo económico, ético, jurídico, religioso...)— estas teorías pueden llegar a ser imprescindibles, porque los médicos se encuentran permanentemente con el hecho de que todos esos valores influyen en la conducta de sus pacientes y determinan de forma decisiva tanto el proceso de enfermar como la respuesta al tratamiento de las enfermedades. Sin una comprensión adecuada de los valores que se entremezclan con los hechos clínicos es prácticamente imposible realizar el análisis racional del problema en cuestión (Gracia, 2004; Lázaro y Hernández-Clemente, 2010). La práctica clínica es un buen escenario para observar las múltiples dimensiones de la racionalidad humana, pues es un escenario en el que se constata diariamente que “sin duda es importante considerar lo que es un buen argumento siguiendo los modelos procedentes de la lógica, ya que estos son, por así decirlo, casos extremos, esos óptimos que se puede pretender alcanzar. Sin embargo, los modelos lógicos a veces no bastan para analizar los procesos argumentativos y hay que tener en cuenta otro tipo de modelos: metafóricos, retóricos, estratégicos y también axiológicos”. (Álvarez y Echeverría, en prensa).
Por otra parte, lo que se denomina “racionalidad axiológica acotada” intenta poner límites al concepto tradicional de racionalidad optimizadora de la relación entre los medios disponibles y los fines deseados. Se buscaría con ello una mayor flexibilidad y eficacia, seleccionando entre la información disponible aquella que es pertinente y significativa y limitando los objetivos que se pretende alcanzar (Álvarez, 2002).
Limitar la información
Son muchos los problemas que plantea en la práctica médica la forma adecuada de limitar la información que se considera y la que se desecha. Una discusión tradicional en bioética se refiere al derecho del paciente a no saber, que se acepta generalmente como el derecho simétrico al de la información. Pero hay autores que sostienen que una concepción ética coherente de la autonomía personal es incompatible con ese supuesto derecho a no saber; el enfermo autónomo propio de las sociedades democráticas no sólo tendría derecho a ser informado sobre las características de su enfermedad sino que tendría además —según estos autores— el deber de aceptar esa información. Su rechazo supondría una renuncia a la propia condición de sujeto moral autónomo e impediría la correcta toma de decisiones racionales. No habría, por tanto, derecho a no saber. Los médicos no tendrían por qué hacerse cargo de una responsabilidad que les corresponde a los enfermos.
La posibilidad de que el paciente rechace la información no exime al médico de su obligación de ofrecérsela.
A la radicalidad de esta postura se le enfrenta el argumento de que hay situaciones en las que es perfectamente legítimo el rechazo de información. Algunas veces el conocimiento de datos clínicos puede ser muy perjudicial para la evolución del enfermo o puede dificultarle la toma de decisiones racionales y serenas. Por tanto, la renuncia a la información es, en esos casos, la decisión más racional. En una sociedad libre, cada uno puede (y debe) estimar los riesgos que asume al demandar información y también al rechazarla. Pero el derecho del enfermo a no saber es, desde esta perspectiva, una forma más de ejercitar su autonomía personal, que sólo es posible si previamente ha existido una oferta de información explícita y clara por parte del médico. Es decir, la posibilidad de que el paciente rechace la información no exime al médico de su obligación de ofrecérsela. Y las nuevas posibilidades de obtener datos que están proporcionando los avances actuales de la genética y de la medicina predictiva no dejan de agudizar el debate sobre el derecho a conocer de forma anticipada (o a ignorar de forma deliberada) las enfermedades que se padecerán en el futuro.
Valores manifiestos y latentes
Pero este clásico debate sobre el derecho del paciente a no saber quizá debería completarse con la consideración, por parte del médico, de su propia conveniencia de ignorar. ¿En qué momento de la relación clínica los datos adicionales y las exploraciones complementarias dejan de aclarar la situación y empiezan a oscurecerla?
Por las más diversas vías se llega una y otra vez al que se puede considerar como uno de los temas característicos de nuestro tiempo: todo proceso de razonamiento y toma de decisiones en condiciones de incertidumbre (como lo son siempre las condiciones en que se trabaja en la clínica) exige un ejercicio cuidadoso de selección de la información que se maneja. Exige una información acotada. Tan importante es, a la hora de hacer un diagnóstico, la información que se considera como la que se desecha y la que se renuncia a buscar. Muchas veces el acierto reside en la separación adecuada de los datos que nos pueden iluminar y los que sólo nos pueden deslumbrar.
La medicina es una ciencia que trata de conocer, con el mayor rigor y la mayor objetividad posibles, los hechos biológicos (biológicos, al menos, en la mayor parte de los casos) que producen la enfermedad, hechos que se expresan, en cada enfermo, mediante signos y síntomas (Gracia, 1991).
Cuando un médico recibe a un paciente observa de entrada sus signos y síntomas para hacer un primer diagnóstico clínico, que tiene ciertas posibilidades de ser acertado. La exploración clínica, las pruebas de laboratorio y la espectacular tecnología que nos ha aportado el último siglo son instrumentos que sirven para que un clínico transforme su sospecha diagnóstica inicial en la afirmación de que esa enfermedad, que antes era hipotética, existe de hecho. Y esta afirmación puede hacerse, muchas veces, con un alto grado de certidumbre, es decir, con una elevada probabilidad de acertar. La medicina es una ciencia natural y es a la vez una ciencia social y, por ambas razones, es una ciencia probabilística. La verdad absoluta, la certidumbre, es decir, la evidencia (en el sentido castellano del término: “certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar”, DRAE), es algo que difícilmente puede alcanzarse en este tipo de ciencias. La evidencia es escasa y propia de otras disciplinas, como la lógica formal o las matemáticas. El método científico es para la medicina el camino que pretende elevar al máximo las probabilidades de acierto en el conocimiento objetivo de los hechos mórbidos. Pero mientras hay probabilidad, menor o mayor, no hay evidencia.
Los médicos se encuentran con el hecho de que los valores influyen en la conducta de sus pacientes y determinan tanto el proceso de enfermar como la respuesta al tratamiento.
La medicina trata, por tanto, de alcanzar de forma científica el conocimiento objetivo de las enfermedades, pero en su aplicación clínica tropieza necesariamente cada día con el mundo de los valores. Ahora bien: no todos los diferentes valores que se pueden encontrar en cualquier relación entre humanos (incluida, por supuesta, la relación clínica) son igualmente visibles: hay valores muy obvios y hay otros muy disimulados. Hay valores explícitos y valores ocultos. Hay valores manifiestos y valores latentes.
Esta distinción que proponemos se refiere a algo muy cotidiano: los valores latentes casi siempre están detrás de los manifiestos y casi siempre les dan otro sentido, o al menos otro matiz. Casi siempre ofrecen un significado alternativo de los hechos aparentes. Y esos valores latentes a veces están ocultos tras disfraces muy opacos y son difíciles de ver, pero otras veces se transparentan sin ofrecer demasiada resistencia. Los valores latentes se ocultan más o menos, y se sacan a relucir o no, según convenga para los objetivos que se trate de alcanzar. Pero el hecho es que hay valores manifiestos y hay valores latentes.
Disciplinas de las humanidades médicas
La clasificación temática de los diversos tipos de valores es compleja y polémica (lo mismo ocurre con su clasificación jerárquica). Es muy compleja también la forma en que los múltiples tipos de valores se suelen interrelacionar con los datos clínicos (que expresan los hechos). Lo hemos tratado de ilustrar con los ejemplos clínicos expuestos en nuestro reciente artículo en esta misma revista “Los valores personales en la práctica médica”. Todos esos ejemplos ilustran claramente la afirmación de que los valores que condicionan continua y necesariamente la práctica clínica de todos los médicos todos los días son muchos, muy variados y muy relevantes.
Su análisis, por tanto, es esencial para la práctica de la medicina y, precisamente por ello, cada tipo concreto de valores es hoy objeto de una disciplina específica. Un conjunto de disciplinas que suelen agruparse bajo la denominación de “humanidades médicas” y “ciencias sociosanitarias” (Evans y Finlay, 2001; Evans y Macnaughton, 2004; Kirklin y Richardson, 2001; Meakin y Kirklin, 2000). Algunas de ellas están ya plenamente incorporadas a nuestras facultades de medicina; otras están en vías de incorporación gracias a la actual reforma de los planes de estudios derivada del proceso de unificación europea; un tercer grupo está todavía a la espera de ser considerado objeto de la enseñanza universitaria. Pero, al margen de esta mayor o menor presencia en nuestras facultades, se podría estructurar el conjunto básico de las humanidades médicas en 9 bloques o disciplinas, que serían las siguientes:
1. Filosofía de la medicina (epistemología, lógica y antropología médicas): valores científicos y técnicos. Entre ellos, de forma muy destacada, todos los referentes al método científico y a las particularidades de su aplicación en seres humanos, así como a las características de la estructura lógica del razonamiento clínico, que se apoya en muchas cosas (pruebas, datos, hechos), pero, desde luego, no en la evidencia.
2. Historia de la medicina: valores científicos, técnicos, sociales, políticos, económicos… Vistos con la perspectiva de las diversas etapas históricas y de las diferentes civilizaciones humanas.
3. Ética médica: valores morales, jurídicos, sociales y políticos.
4. Narrativa médica: valores éticos, sociales, económicos, religiosos… así como de todo lo relativo a las vivencias personales de las enfermedades tal como son subjetivamente experimentadas por los enfermos (que es lo que en castellano significa el espléndido término “vivencia”). Esto se puede hacer recogiendo directamente las vivencias narradas por enfermos con buena capacidad para hacerlo, o bien indirectamente recurriendo a las obras de grandes narradores que, gracias a su talento artístico, han recreado esas mismas vivencias en forma de novelas, películas u obras de teatro que son después un excelente instrumento para conseguir que el estudiante de medicina analice lo que otros muchos enfermos sienten —al igual que los autores de esas obras— aunque no sean capaces de expresarlo porque no tienen su capacidad narrativa y artística.
5. Economía sanitaria: valores económicos, sociales, políticos… cuya relevancia sanitaria es más que conocida.
6. Medicina legal y derecho sanitario: valores jurídicos, sociales, políticos, económicos... y todos los que entran en juego en la interacción entre el Derecho y la Medicina.
7. Psicología médica: valores básicos (como la salud, bienestar, cordura, madurez, etc.), científicos, sociales…
8. Sociología médica (y si se quiere antropología social, completamente distinta de la antropología filosófica): valores sociales, políticos, económicos, técnicos y todos los que se derivan de nuestra inscripción y de nuestras relaciones con esas estructuras sociales que son las instituciones sanitarias y con todo el resto de las instituciones que configuran la sociedad y que, por tanto, determinan la salud y la enfermedad.
9. Comunicación, documentación y terminología médicas: Valores relativos a las técnicas de relación con el enfermo, selección, y manejo de la información científica, lenguaje médico... desde el uso elemental de la bibliografía científica y los recursos informáticos hasta las técnicas de comunicación con pacientes problemáticos.
Como en múltiples ocasiones ha señalado, entre nosotros, Diego Gracia (2004; 2006), las disciplinas que estudian hoy en día los valores del mundo sanitario con los métodos propios de las humanidades y de las ciencias sociales requieren un nivel de profesionalidad y de exigencia académica similar al de las ciencias biológicas, de las que deberían ser un perfecto complemento en la formación y en la actividad médica. Esta es la vía por la que se han dignificado y han superado el papel ornamental que, en manos de aficionados, solían tener en reuniones y publicaciones médicas, cuyos apartados biológicos aspiraban al máximo nivel de actualización y exigencia metodológica, mientras que los de historia o filosofía se entendían como un relajante divertimento, como unos juegos florales en la festividad del santo patrón.
La distancia que existe entre la mínima presencia de las humanidades y de las ciencias sociales en nuestros planes de estudio actuales y la importancia y complejidad que tienen en la clínica los factores humanos, sociales y culturales es una distancia excesiva. Una formación médica idónea en todas estas disciplinas exigiría una cantidad de horas docentes en los nuevos planes de estudios que no sería realista esperar. Pero entre esa docencia ideal y la presencia casi simbólica de las humanidades en nuestras facultades debería aspirarse a alcanzar un punto intermedio. Porque los enfermos del siglo XXI tienen derecho a que se les ofrezca la ciencia más rigurosa para el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos biológicos que son núcleo esencial de su enfermedad. Pero también tienen derecho a que se les ofrezca una consideración de sus valores personales al nivel profesional en que hoy pueden hacerlo las humanidades y las ciencias sociales.



BIBLIOGRAFÍA
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Gracia, D. (2004): Como arqueros al blanco. Estudios de bioética, Madrid, Triacastela.
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